友好区创建省级慢性病
综合防控示范区工作规划
为深入贯彻落实省委省政府《“健康龙江2030”规划》，进一步推进我区慢性病综合防控示范区建设，依据国家《“十三五”卫生与健康规划》《中国慢性病防治中长期规划（2016-2025年）》和《国家卫生计生委办公厅关于印发国家慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》（国卫办疾控发〔2016〕44号）文件精神，特制定本规划。
一、背景
2011年，为贯彻《中共中央深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）关于“加强对严重威胁人民健康的慢性病等疾病的监测与预防，加快建设社区卫生服务网络，完善服务功能，提供慢性病管理和康复服务”要求，原卫生部启动了慢性病综合防控示范区（以下简称“慢性病示范区”）建设工作，倡导政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制，构建防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系，通过开展健康支持性环境建设，推广慢性病防治适宜技术，对全国慢性病防控工作起到示范引领作用。
我区地处高纬度地区，冬季漫长寒冷，多种疾病威胁并存，多种健康影响因素交织。群众健康知识知晓率偏低，“管不住嘴、迈不开腿”，高盐、高油、奢肉、奢酒现象严重，不健康生活方式比较普遍。高血压、冠心病、脑卒中等发病率均居全国前列，慢性病已占我区疾病总负担的70%以上，慢性病综合防控工作形势严峻。我区高度重视慢性病综合防控工作，从2011年起，逐步开展国家和省级慢性病综合防控示范区创建活动，将创建慢性病综合防控示范区工作作为“保民生、促发展”的重大工程，纳入当地经济社会发展总体规划，创新政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的工作机制，制定保障政策，落实防控措施，努力构建慢性病防治全社会共同参与的格局。
二、总体要求
（一）基本原则
坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制，坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。
（二）总体目标
1.政策完善。健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。
2.环境支持。慢性病示范区建设要与卫生城市、健康城市、文明城市建设等紧密结合，建设健康生产生活环境，优化人居环境。加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会等服务，构建全方位健康支持性环境。
3.体系整合。构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造疾病预防控制、医院和社区卫生服务中心“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。
4.管理先进。提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以高血压、糖尿病、心脑血管病、癌症等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。
5.全民参与。教育引导人民群众树立正确健康观，用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康的行为和生活方式。充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。
三、组织保障
为确保此次创建工作有序进行，报经区政府同意，决定成立创建工作领导小组，常务副区长石鸿庆任组长、副区长曲宏展、刘佳明任副组长，区政府办、区财政局、区卫健局、区文广旅局、区教育局、区城镇综合执法局、区住建局、区发改局、区统计局、区民政局、区医保局、友好公安分局、区疾控中心、市市场监督管理局友好分局、友好人民医院、上甘岭镇卫生院、社区卫生服务中心、街道办事处、上甘岭镇政府等部门单位主要负责人任成员。
根据检查项目内容，下设六个专业组：
（一）保障措施组
由区政府办牵头负责，成员单位：区卫健局、区财政局。
（二）社区诊断组
由区卫健局牵头负责，成员单位：区发改局、友好公安分局、区疾控中心、各街道办事处（社区）和医疗机构等。
（三）监测组
由区疾控中心牵头负责，成员单位：医疗机构。
（四）健康教育、健康促进和全民健康生活方式组
由区教育局、区文广旅局、区卫健局牵头负责，成员单位：区疾控中心、各街道办事处（社区）和医疗机构。
（五）示范创建组
由区卫健局牵头负责，成员单位：各街道办事处（社区）、区疾控中心、市市场监督管理局友好分局、区住建局、区城镇综合执法局、区社区卫生服务中心、上甘岭镇卫生院。
（六）高危人群发现、干预和患者管理组
由区疾控中心牵头负责，成员单位：各街道办事处（社区）和医疗机构。
四、工作时限
按照上级要求，各单位、各部门的材料要在2021年7月15日前上报区创建省级慢性病综合防控示范工作领导小组办公室初审，初审合格后在7月20日前上报市卫健委，由省卫健委组织的专家考核验收。省级慢性病综合防控示范区建设评价表总分为300分，评分≥180分为合格。
五、工作内容
（一）完善保障措施
落实区政府及相关部门在示范区创建工作中所采取的组织、经费、政策和队伍等保障措施。
（二）社区诊断
根据全区社会人口经济等基本情况、主要慢性病及危险因素流行状况等，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。
（三）慢性病监测
建立和完善覆盖全区内人群的慢性病监测系统，包括慢性病死因监测、慢性病及危险因素监测、肿瘤登记和心脑血管事件报告等。
（四）健康教育和健康促进
开展媒体宣传，提供宣传资料技术支持，营造社区宣传和支持性环境，结合健康主题日开展系列宣传活动。
（五）全民健康生活方式行动
开展示范创建、工作场所干预、群众社区健身活动，以及平衡膳食和烟草控制等活动。
（六）慢性病高危人群发现和干预
利用多种途径进行慢性病高危人群早发现，并实施分类管理和干预。
（七）慢性病患者规范化管理
落实国家基本公共卫生服务规范，加强高血压、糖尿病等慢性病患者规范化管理，提高患者自我管理能力。
六、各部门职责
（一）区卫健局、区政府办公室
1．成立政府主要领导任组长的领导小组，负责示范区创建工作的组织保障和协调工作，有专人负责。
2．领导小组每年至少召开1次工作会议。督促各相关部门落实创建慢性病综合防控示范区相关职责。
3．建立发改、卫生、市场监督管理局、教育、民政、财政、文广旅、住建、城管、公安、街道办事处（社区）等多部门工作协调制度，明确各部门职责，督促各有关部门做好工作情况记录。
4．把慢性病综合控制工作内容纳入到区政府重要议事日程。
5．每年出台两项与慢性病防控及病人治疗相关的公共政策，并督促实施。
6．联络员及时将工作资料报创建示范区办公室备案。
（二）区财政局
1．做好示范区建设有关经费保障，将慢性病综合防控经费纳入政府预算，按照中央投入经费至少提供1:1配套经费，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加。
2．建立资金扶持的长效机制，实现慢性病防控工作的可持续发展。
3．加强经费使用的监管，确保工作经费专款专用。
4．每半年对经费使用情况进行一次核查。
（三）区发改局
1．将慢性病防控工作列入社会经济发展规划。
2．提供全区的社会、经济、政策等基本情况，协助卫生部门完成社区诊断工作。
3．结合社区诊断结果，提出切合实际的慢性病防控重点人群和优先政策。
（四）区文广旅局
1．督促、落实社区建立可供居民使用的健身场所。
2．每年至少组织3次多部门群众参与的集体性健身活动。
3．督促机关、企事业单位创建促进职工身体活动的支持性环境（乒乓球桌、篮球场、排球场等）。
4．督促机关、企事业单位落实工间操健身制度（眼保健操、广播体操等），每人每天不少于20分钟。
（五）区教育局
1．指导区内所有中小学校开展慢性病综合防控知识宣传，开设慢性病健康教育课，以班级为单位，每学期不少于2学时。
2．督促各学校落实课间操制度，每人每天不少于20分钟。
3．督促各学校每年为学生提供一次健康体检，对检查中发现患有龋齿的儿童及早与医院联系进行充填，为所有符合适应证的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙的窝沟封闭的免费服务。
4．督促幼儿园组织家长每年至少举办2次合理膳食、口腔保健知识健康讲座。
5．至少每2年为职工提供一次健康体检。
6．每年新创建2所健康示范学校。
7．督促各学校每月开展健康日主题活动。
（六）友好公安分局
提供全区各年龄段人口资料。
（七）区住建局
1．将居民健身场所、宣传栏和健康教育活动室列入城乡建设规划并组织落实。
2．参与慢性病综合防控示范社区建设。
（八）区城市管理综合执法局
1．为慢性病防控知识户外宣传活动提供支持性环境。协调在街区显要位置设置2块户外广告牌进行宣传。
2．参与慢性病综合防控示范社区建设。
（九）区民政局
对慢性病防控示范区创建工作中涉及的低保户和重症精神病患者家庭给予救济。
（十）区卫健局
1．牵头做好创建慢性病示范区办公室日常工作,每年至少召开4次联络员会议，交流反馈及解决工作中存在的问题。
2．每年配合区政府出台两项与慢性病防控及病人治疗相关的公共政策、指导实施。
3.督促各医疗卫生机构开展慢性病相关宣传日活动和健康日活动。
4.每年在社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点至少10个，提供测量血压、身高、体重和腰围等免费服务，提高居民慢性病危险因素核心指标的知晓率。
5．负责卫生系统全面实行禁烟活动，创造无烟办公环境和医疗环境，无烟医疗机构比例达到100%。
（十一）区疾控中心
1．设有慢性病防控专业科室，配备不少于3名工作人员。
2．成立慢病技术指导专家组，制定技术指导计划，做好工作记录。
3．建立和完善慢性病监测和管理系统，督促各医疗卫生机构按时上报新发慢性病监测报告卡，提高慢性病患者的发现率和管理率。
4．每年对社区卫生服务中心提供技术指导和业务培训不少于4次，有培训通知、签到、讲义和小结。
5．制定切实可行的媒体健康生活方式行动传播计划，引导市民形成健康的生活方式。
6．协助卫健局开展社区诊断工作，完成社区诊断报告。
7.建立定期逐级指导和培训制度，对医院和社区卫生服务中心提供技术指导和培训，每年不少于4次。
8．督促各医疗机构建立死因网络登记报告系统，开展居民死因监测工作，开展死因监测漏报调查。
9．指导社区卫生服务中心开展全区人群慢病及危险因素抽样调查，了解区内人群慢性病及危险因素流行特征。督促社区卫生服务中心完成慢性病及危险因素核心指标。
10．督促医疗机构建立恶性肿瘤、急性心梗及脑卒中登记报告制度，开展人群肿瘤、心脑血管疾病发病及死亡监测工作，完成监测分析报告。
11.建立医疗机构死因网络登记报告系统，开展居民死因监测和漏报调查，并撰写调查分析报告。
12.收集辖区内人口、社会、经济、政策与环境等基本情况和当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况，开展社区诊断，分析主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，完成社区诊断报告。
13.每年为社区卫生服务中心提供相关健康教育资料模板和核心信息。
14.对友好人民医院和社区卫生服务中心慢性病防控工作进行督导和评估。
15.指导示范社区、示范单位、示范食堂、示范餐厅、示范学校的考核评估工作。
（十二）街道办事处（社区）
1．设置健康教育活动室，确保按要求开展工作。
2．设有群众健身活动场所，如乒乓球桌、健身器材等。
3．设置健康知识宣传栏，每两个月更新一次。
4．每月开展一次健康主题活动。
5．成立3个以上群众性健身活动团体，每月至少组织开展1次活动。
6．发放健康生活方式、慢病防控相关宣传资料到每户居民手中，有效提高居民的健康意识和健康行为能力。
7．每年在辖区内开展创建全民健康生活方式示范家庭活动。
8．配合卫生部门开展卫生宣传日活动。
9．至少成立1个慢性病患者自我健康管理小组和一般健康人群自我健康管理小组。
10．督促社区居民院外死亡登记报告工作，将死亡信息于1周内报给社区卫生服务中心。
（十三）友好人民医院
1．设有联络员，明确联络员工作职责。
2．建立和完善慢性病监测系统，包括新发高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤等主要慢性病的发病登记报告。
3．建立死亡登记网络报告系统，并及时完成报告卡的审核和网络报告。
4．建立和开展门诊35岁以上人群首诊测血压制度。
5．口腔科对儿童龋齿及早进行充填，对符合适应症的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙的窝沟封闭的免费服务。
6．全院实行禁烟活动。
（十四）社区卫生服务中心、上甘岭镇卫生院
1．建立和完善慢性病监测系统，包括新发高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤等主要慢性病的发病登记报告。
2．建立死亡登记网络报告系统，并及时完成报告卡的审核和网络报告。
3．定期组织开展慢性病防控知识和健康生活方式讲座。
4．为社区发放健康教育资料模板和核心信息。
5．建立门诊35岁以上人群首诊测血压制度。
6．定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病筛查和主动发现工作。为高血压、糖尿病等慢性病人建立健康档案，定期随访。
7．制定慢性病健康知识宣传计划，广泛开展健康教育和健康促进。
8．对社区自我健康管理小组进行培训。
9．实行禁烟活动。
七、督导考核
领导小组办公室制定督导考核制度，定期或不定期组织专家对各单位、各部门慢性病防控工作进行现场督导检查与考核评估，评估结果将纳入年度考核。对于评估成绩较好的部门及单位，将参与年度评优活动，对于评估成绩未达标的部门及单位，将取消其年终评优资格，并追究相应的责任。
